לאחרונה פרסמה רשות ההון הצעה להחמיר מאוד את התנאים להערכת מצב סיעודי. רגע לפני ההחמרה, אנו מביאים הסבר מלא על האופן שבו הגורמים השונים מעריכים את מצבו הסיעודי של אדם נכון להיום.
עלות העסקת מטפל צמוד נעה בין 10,000 ל-12,000 ש”ח בחודש. עלות אשפוז פרטי במוסד סיעודי עומדת בין 13,000 ל-20,000 ש”ח בחודש. במילים אחרות, עבור רובנו הפיכה לסיעודי (כלומר, תלוי בעזרת אחרים) מהווה משקולת כלכלית שלא ניתן לעמוד בה.
הדרך היחידה עבור רוב האנשים להתמודד עם ההוצאות הכבדות היא על ידי קבלת סיוע מגופים חיצוניים.
גופים אלה הם לרוב: המדינה (בעיקר באמצעות המוסד לביטוח לאומי ומשרד הבריאות), קופות החולים (בעיקר באמצעות הביטוח הסיעודי שלהן) וחברות הביטוח הסיעודי הפרטי (במקרה והחולה רכש פוליסה מראש).
שלושת הגופים הללו עושים שימוש נכון להיום (12/2024) באותם מבחנים רפואיים לצורך הערכת מצבו הסיעודי של אדם, הגם שהקריטריונים המזכים שונים מענף לענף: מבחן ה-ADL, כאשר אדם מתקשה לתפקד ביום-יום, ומבחן ה- MMSE, כאשר אדם סובל ממצב דמנטי (“תשישות נפש”). יש לציין כי זכאות שהוקנתה על ידי גוף מסוים אינה מחייבת את יתר הגופים. כך לדוגמה, אדם עשוי להיות זכאי לסיוע מביטוח לאומי בשל תשישות נפש לאחר שהוכר על ידי ועדה רפואית של הביטוח הלאומי, אך מומחה מטעם חברת הביטוח עשוי להגיע למסקנה שונה לאחר שבדק את האדם. יחד עם זאת, נדגיש כבר עתה כי הערכת מצב סיעודי על ידי חברות הביטוח נעשית לפי מבחנים מהותיים ולא כמותיים.
מבחן ה-Activities Of Daily Living (ADL)
בהתאם להוראות רשות שוק ההון, על מנת להוכיח כי אדם מצוי במצב סיעודי, עליו להוכיח אחד משניים: או שהוא אינו מסוגל לתפקד בחיי היום-יום, או שהוא סובל מתשישות נפש.
המבחן העיקרי לבחינת מצבו התפקודי של אדם הוא מבחן ה- Activities of Daily Living (ADL). המבחן בודק את מידת עצמאותו של האדם בביצוע שש פעולות יומיומיות בסיסיות (אכילה ושתייה, לבישת בגדים ופשיטתם, רחצה, ניידות, שליטה על סוגרים ומעבר בין מצב שכיבה וקימה).
נכון להיום, אדם יוכר כסיעודי אם הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50%) מתוך שלוש מבין שש הפעולות הבסיסיות.
בשבועות האחרונים פרסמה רשות שוק ההון טיוטת הנחיות, במסגרתן הוצעו שינויים שעלולים להחמיר משמעותית את התנאים להכרה באדם כסיעודי. כך, בהתאם להצעות רשות שוק ההון, רק אדם שלא יהיה מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי של לפחות ארבע פעולות יומיומיות, במקום שלוש פעולות כיום, ייחשב כחולה סיעודי.
יתרה מכך, לפי ההנחיות המוצעות, רק כאשר מבוטח לא יוכל ללבוש פרטי לבוש המכסים את חלקו העליון והתחתון של גופו, הוא ייחשב כמי שאינו מסוגל לבצע את הפעולה באופן עצמאי. אומנם באופן רשמי, ההנחיות המוצעות רלוונטיות רק לביטוח הסיעודי של קופות חולים, אשר מצוי בגירעון, אך אין ספק כי כל ענף הביטוח הסיעודי יושפע מהן.
מבחן המיני מנטל- Mini mental state examination (MMSE)
כאמור, האפשרות השנייה להכרה במצב סיעודי היא אם האדם סובל ממצב דמנטי הנקרא “תשישות נפש”.
תשישות נפש מוגדרת כליקוי קוגניטיבי רפואי מאובחן, בתוספת שלושה תנאים מצטברים: ירידה בהתמצאות בזמן ובמקום, פגיעה בכושר השיפוט והזדקקות להשגחה של צד שלישי במרבית שעות היממה, לשם שמירה על שלומו או שלום הסובבים אותו.
המבחן המרכזי לאבחון תשישות נפש וקביעת רמתה הוא מבחן המיני מנטל- Mini Mental State Examination (MMSE). המבחן נערך לרוב על ידי פסיכוגריאטר או פסיכיאטר, ומורכב משאלון קצר. השאלון מתייחס למספר היבטים, ובכלל זה התמצאות בזמן (איזה יום היום? מהי עונת השנה?), יכולת חישוב (ביצוע פעילות חישוב פשוטה יחסית), זיכרון (לחזור על 3 מילים), ביצוע בשלבים (ביצוע הוראה פשוטה בת שלושה שלבים) ועוד.
תוצאה של מעל 24 נקודות במבחן מצביעה על תפקוד תקין. תוצאה של 18-24 נקודות מצביעה על תחילת הליך תשישות נפש, ותוצאה של 0-17 נקודות מצביעה על קיומה של תשישות נפש.
מומלץ להתייעץ עם עורך דין
כפי שניתן לראות, גם במתכונתם הנוכחית, המבחנים להערכת מצב סיעודי אינם פשוטים למעבר. במיוחד כאשר לחברות הביטוח הפרטיות (המפעילות גם את הביטוחים הסיעודיים של קופות חולים) יש אינטרס מובנה שהמבוטח יכשל. לצורך כך, כל השיטות כשרות , כולל הצגת קשיש הזקוק להשגחה במשך כל היום כ”עצמאי למחצה” (גם בית המשפט לא הבין למה הכוונה…), וקביעה כי אדם צעיר שאיבד את כל אצבעותיו נחשב כמתפקד באופן מלא.
בהתאם לכך, מומלץ מאוד להגיש תביעה, לכל הגופים, באמצעות עורך דין בעל ניסיון בתחום הסיעודי. עורך הדין המומחה בתחום יוודא כי המבוטח יגיש את כלל המסמכים והבדיקות הרלוונטיות, ידאג כי הלקוח יגיע מוכן למבחנים, יעמוד לצדו בעת עריכתם ויעשה את כל הנדרש כדי שהלקוח יקבל את מלוא הזכויות המגיעות לו במינימום הזמן.
יתרה מכך, גם אם התביעה נדחתה, אין להרים ידיים. לא אחת, עורך דין המתמחה בתחום הביטוח הסיעודי יצליח לשנות את רוע הגזירה ויאפשר ללקוחו לקבל את מלוא הזכויות המגיעות לו, למרות דחייה ראשונית.