קצר ולעניין: הכוכב החדש בטיפול הניתוחי בהשמנת יתר

ניתוחים בריאטריים מבוצעים בווריאציות שונות זה כ-50 שנה.

מאז תחילת שנות ה-2000 מספר הניתוחים עלה בעשרות מונים עם פריצתו של העידן הלפרוסקופי. סיבוכי הפצע הקשים, שאפיינו ניתוחי בטן פתוחים באוכלוסיה השמנה, פחתו דרמתית ופרופיל הבטיחות של הניתוחים הלך ועלה עם צבירת הניסיון והתפתחות המכשור הניתוחי.

כיום, מבוצעים ברחבי העולם כמעט חצי מיליון ניתוחים בריאטריים בשנה, מעל 95% מהם בגישה לפרוסקופית.

גם תחום הטיפול הניתוחי בהשמנת יתר מתאפיין באופנות המתחלפות בערך אחת לעשור. בשנות ה-80 וה-90 כיכב ניתוח ה-SRVG, שבוצע בגישה פתוחה (עוד טרם העידן הלפרוסקופי) במהלכו נוצר פאוץ’ מוארך כהמשך ישיר לוושט ולאורך העקומה הקטנה, אשר בסופו הונחה טבעת סילסטית קטנה שאינה מתכווננת. אחריו, בתחילת שנות ה-2000, הגיעה טבעת ה-LAGB, שהונחה בגישה לפרוסקופית סביב הקיבה הפרוקסימלית וחוברה בצינורית קטנה לפורט תת עורי שאפשר כוונון שלה עם סליין על מנת לשלוט בדרגת הרסטריקציה.

שני ניתוחים אלה כשלו במבחן הזמן ופינו את השטח לניתוח שרוול הקיבה, שירש את מקומם כניתוח הנפוץ ביותר בעשור האחרון. בניתוח נכרתת מרבית הקיבה לאורך צינור כיול ובמקביל לעקומת הקיבה הקטנה. בפועל, נותרת קיבה מצומקת בנפח של כ-150 סמ”ק אשר גורמת לשובע מוקדם, כמו גם לדיכוי התיאבון בזכות כריתה של פונדוס הקיבה האחראי על הפרשת הורמון הגרהלין. ניתוח השרוול יחסית קל טכנית לביצוע ולכן צבר פופולריות עצומה. גם התוצאות נהדרות, למרות שמבחינה מטבולית, השרוול לא משתווה לניתוח מעקף הקיבה. לכשהצטבר מספיק ניסיון ומעקב ארוך טווח עם ניתוח השרוול, נצפו אחוזי כישלון לא מבוטלים גם כאן, כמו גם אחוז לא מבוטל של מנותחים שפיתחו צרבות קשות ועמידות לטיפול ואפילו דיווחים ראשוניים על שכיחות יתר של שינויים דלקתיים ע”ש בארט בוושט התחתון.

שדרוגו של הניתוח הקלאסי – מיני מעקף קיבה

לאורך כל אותן שנים, מעקף הקיבה הקלאסי הוא ה-gold standart של הניתוחים הבריאטריים, אליו משווים כל ניתוח חדש שנולד. מעקף הקיבה מבוצע כמעט ללא שינוי מאז שנת 1967, אז דיווח אד מייסון על הסדרה הראשונה שלו. פאוץ’ קיבה פונקציונלי קטן בנפח 40-30 סמ”ק מיד מתחת לוושט גורם לרסטריקציה משמעותית, ובהמשך מעקף של כ-2-1.5 מטר מעי דק. מכאן שהניתוח מכיל הן מרכיב רסטרקטיבי בזכות פאוץ’ הקיבה הקטן, והן מרכיב תת ספיגתי בזכות מעקף חלקי של המעי הדק. ניתוח המעקף מראה תוצאות נהדרות לאורך זמן, הן מבחינת הירידה במשקל והן מבחינת השיפור בסינדרום המטבולי המתלווה להשמנת היתר.

חסרונו של ניתוח מעקף הקיבה הוא בכך שהוא מאתגר טכנית לביצוע בגישה לפרוסקופית ומחייב מיומנות גבוהה בניתוחים אלה. כאן נכנס לתמונה ניתוח מעקף הקיבה בהשקה אחת. ניתוח בשיטה זאת מחקה הרבה מהאלמנטים של ניתוח מעקף הקיבה הקלאסי אך מתבצע עם השקה אחת במקום שתיים ולכן קל יותר מבחינה טכנית לביצוע. גם כאן מייצרים פאוץ’ קיבה קטן, אך הדגש הוא על פאוץ’ צר וארוך, אליו מושקת לולאת מעי דק תוך מעקף של כ-2 מטרים.

שתי נקודות טכניות בניתוח הזה מחייבות הסבר נוסף. האחת, סוג ההשקה של הלולאה לפאוץ’. במעקף הקיבה הקלאסי מדובר בהשקה מסוג roux-en-y, שמשמעותה הבאת לולאת מעי דק עיוורת לפאוץ’ הקיבה וחיבורה מחדש להמשך המעי הדק במורד הזרם, כך שבפועל מיצי הקיבה המנותקת, המרה והפרשות הלבלב, לא “שוטפות” את הפאוץ’ ולא מתקרבות לוושט, כך שכמעט אין צרבות ובוודאי לא צרבת מרתית (Bile reflux). במעקף הקיבה בהשקה אחת מושקת לפאוץ’ לולאת מעי דק המשכית, כך שכל אותם מיצי עיכול מגיעים לפאוץ’ בלולאה הAפרנטית (שעולה להשקה) ומנוקזים בלולאה הEפרנטית (שיורדת מההשקה). אחוז קטן מהמנותחים יסבלו עקב כך מרפלוקס מרתי שעשוי להיות עיקש לטיפול ולעתים רחוקות מחייב אף התערבות ניתוחית נוספת על מנת להתגבר על התופעה (ולכן הדגש על פאוץ’ צר וארוך שמטרתו להרחיק ככל האפשר את מלחי המרה מהוושט).

נקודה טכנית חשובה נוספת נוגעת לאורך המעקף. בעוד שבמעקף בהשקה אחת נעקפים לחלוטין כ-2 מטרים של מעי דק, אשר כלל לא נחשפים למזון, במעקף הקלאסי נעקף לחלוטין כחצי מטר מעי דק פרוקסימלי, בעוד שמטר וחצי נוספים נחשפים למזון אך הספיגה בהם פחות אפקטיבית כיוון שבמקטע זה עדיין אין חשיפה של המזון למיצי העיכול. אי לכך ניתוח המעקף בהשקה אחת נחשב לאגרסיבי יותר מבחינת תת הספיגה שהוא מייצר, ומכאן שחלק מהחולים בניתוח זה יפתחו שלשולים עד כדי תת ספיגה קלינית משמעותית, בעוד שבמעקף הקיבה הקלאסי תופעות אלו כמעט אינן קיימות.

מעקף קיבה בהשקה אחת מבוצע, כמובן, בגישה לפרוסקופית ברוב המוחלט של המקרים. הוא מהווה ניתוח מצוין הן כניתוח ראשוני והן כניתוח חוזר לאחר כישלון של טבעתLAGB או שרוול קיבה. משך הניתוח כשעה אחת, ובידיים מיומנות, אף פחות מכך. משך האשפוז הממוצע כיומיים-שלושה, ומרבית המנותחים יחזרו במהרה לתפקוד יומי שגרתי.

 תוצאות לאחר הניתוח

בדומה לניתוחי שרוול ומעקף קיבה קלאסי, גם בניתוח המעקף בהשקה אחת, אחוז אחד של המנותחים יסבלו מדלף מההשקה או מקו הסיכות של הפאוץ’. בעניין זה חשוב להדגיש שדלף לאחר ניתוח מעקף קל יותר לטיפול מדלף לאחר ניתוח שרוול, היות שבניתוח שרוול מדובר במערכת בלחץ גבוה שמקשה על הדלף להיסגר. סיבוכים מוקדמים נוספים כוללים בעיקר דימום וסיכון מוגבר לפתחDVT ותסחיף ריאתי.

ניתוחים בריאטריים בכלל, וכך גם מעקף קיבה בהשקה אחת, מלווים בתמותה סב-ניתוחית של כ-0.1%, נתון המייצג פרופיל בטיחות גבוה מאוד.

בממוצע, מנותחים לאחר מעקף קיבה בהשקה אחת ישילו כ-75% ממשקלם העודף, ויותר מ-80% ייהנו משיפור דרמתי ואף מנסיגה מלאה בסוכרת בפרט ובסינדרום המטבולי בכלל. בהשוואה לניתוח שרוול הקיבה, התוצאות מעט טובות יותר הן מבחינת הירידה במשקל והן מבחינת השיפור בתחלואת הרקע הקשורה להשמנת יתר.

המנותחים מונחים ליטול ויטמינים לשארית חייהם, כמו גם מעקבי חומצה לחודשים הראשונים לאחר הניתוח. בגלל רגישות יתר של ההשקה בין הפאוץ’ למעי הדק להיווצרות כיבים מרגיונליים, יש להנחות את המנותחים להימנע מעישון ומנטילת נוגדי דלקת מקבוצת ה-NSAIDS.

המעקב המקובל כולל ביקורת ראשונה כשבועיים לאחר הניתוח, ובהמשך לאחר שישה שבועות, שלושה חודשים, חצי שנה ושנה. השאיפה להמשיך ולפגוש את המנותחים אחת לשנה בהמשך, לרוב לא מתממשת, אם בגלל חוסר מוטיבציה מצד המנותח/ת ואם בגלל קושי ביורוקרטי בקבלת הפניה לביקורת מקופת החולים. חשוב שהמעקב יהיה רב צוותי ויכלול תזונאית, פנימאי/רופא משפחה/אנדוקרינולוג ופסיכולוג. יש לעקוב גם אחרי בדיקות מעבדה על מנת לאבחן בזמן חסרים תזונתיים שעלולים להתפתח.

לסיכום, ניתוח מעקף הקיבה בהשקה אחת (או מיני מעקף קיבה) צובר פופולריות בשנים האחרונות ומהווה וריאציה מעט פשוטה יותר של ניתוח מעקף הקיבה הקלאסי. התוצאות נהדרות הן מבחינת הפחתה במשקל העודף והן מבחינת שיפור עד נסיגה מלאה בתחלואת רקע הקשורה להשמנת היתר. חשוב שהניתוח יבוצע על ידי צוות מיומן, לאחר הכנה ובירור מקיפים, ויכלול מעקב הדוק ורב צוותי לאחר הניתוח על מנת למקסם את תוצאותיו ולזהות בזמן קשיים וסיבוכים.

• הכותב הוא סגן מנהל מחלקה כירורגית ב’ ומ”מ מנהל היחידה לטיפול ניתוחי בהשמנת יתר במרכז רפואי תל אביב (איכילוב)