פסק דין תקדימי וחריף – שעשוי לטלטל את תחום הביטוחים הסיעודיים בישראל – הוטל בימים אלה על חברת הביטוח ‘מגדל’, על ידי השופט אמיר ויצנבליט מבית המשפט השלום בהרצליה.
בתביעה שהובילה לפסק הדין, אותה הגיש עו”ד רפאל אלמוג, נטען כי בשנת 2004 מכרה חברת הביטוח ‘מגדל’ פוליסת ביטוח סיעודי לקשיש, אשר לא כללה כיסוי במקרה של דמנציה – וזאת בניגוד חריף לחוזר המפקח על הביטוח משנת 2003, שאסר מכירת פוליסות סיעוד שכאלה.
על פי פסק הדין התקדימי, זו הייתה רק תחילת ההתנהלות חסרת תום הלב של ‘מגדל’ מול המבוטח הקשיש.
בשנת 2016 לקה המבוטח, בן 85 כיום, בדמנציה קשה, שכתוצאה ממנה ניטלה ממנו היכולת לבצע את פעולות היומיום הבסיסיות ביותר (ADL), ומאותה העת הוא נצרך לליווי צמוד 24/7 מחשש שיפגע בעצמו.
המוסד לביטוח לאומי וקופת חולים כללית הכירו במצבו הסיעודי, והעניקו לו הטבות וקצבאות התואמות את מצבו.
במקביל פנתה משפחתו לחברת ‘מגדל’, על מנת לקבל את גמלת הסיעוד המגיעה לו מתוקף הפוליסה אותה רכש. אך חברת ‘מגדל’ דחתה את בקשת המשפחה, אחרי ששלחה לביתו מומחים אשר קבעו כי הוא כשיר מבחינה פיזית לבצע את פעולות היומיום (ADL) – והקשיים המנטליים שלו, הנובעים ממחלתו, אינם מוכרים בפוליסה כתנאים מזכים.
מומחית מטעם ‘מגדל’ אף הגדילה לעשות וטענה כי הקשיש עצמאי לבצע את הפעולות היומיום – תחת השגחה…
בצר לה פנתה המשפחה לעו”ד רפאל אלמוג, אשר הגיש נגד חברת ‘מגדל’ תביעה לתשלום מיידי של גמלת החולה, השבת מלוא הפרמיות ששולמו ביתר, והטלת ריבית עונשית על החברה.
השופט ויצנבליט מינה מומחה לגריאטריה ופסיכיאטריה אשר קבע כי הקשיש סובל מדמנציה קשה – ואין ספק שהוא אינו מסוגל לבצע את פעולות היומיום (ADL) ועל כן יש להכיר בו כסיעודי על פי תנאי הפוליסה.
אך גם חוות דעת זו לא הייתה מקובלת על חברת ‘מגדל’, אשר התעקשה לחקור את המומחה על חוות דעתו ולהעלותו על דוכן העדים, אך בסופו של יום גם עניין זנחה ערב שמיעת הראיות.
לבסוף, לאחר עיכוב של שלוש שנים – “הסכימה” חברת ‘מגדל’ להעביר לקשיש את מלוא תגמוליו, וזאת במסגרת הצעת פשרה אותה הגישה לבית המשפט במהלך ההליך.
פרקליטו של הקשיש, עו”ד רפאל אלמוג, סירב לפשרה זו.
לדברי עו”ד אלמוג, חברת הביטוח אינה יכולה להתיש קשיש בהליך משפטי מזה שנים ולאחר מכן לחזור בה, מבלי שתושת עליה סנקציה משפטית משמעותית.
עו”ד אלמוג פנה לבית המשפט וביקש לעמוד על קבלת פסק דין, במסגרתו יעמוד בית המשפט על התנהלות חברת ‘מגדל’, תוך מתן ביטוי לכך בפסיקה כספית.
בהתאם, ניתן בימים אלו פסק דין אשר מציג התנהלות מקוממת ביותר של חברת הביטוח ‘מגדל’ אל מול הקשיש הסיעודי.
השופט ויצנבליט מתח בפסק דינו ביקורת חסרת תקדים על חברת ‘מגדל’, וקבע כי היא פעלה שלא כדין במכירת פוליסת ביטוח לא חוקית, הנטולה כיסוי במקרי דמנציה, בניגוד מוחלט לחובתה על פי חוזרי המפקח על הביטוח.
השופט קבע עוד, שגם המומחים שנשלחו לביתו של המבוטח מטעם חברת הביטוח פעלו בחוסר תום לב, וחרף העובדה שתיארו כיצד המבוטח כושל פעם אחר פעם מלבצע את פעולות היומיום הבסיסיות ביותר, הם התעקשו לציין בחוות דעתם כי הוא מסוגל לבצען.
השופט ויצנבליט קבע כי לקשיש ישנו כיסוי בפוליסה, וכי לאור מצבו הייתה חובה על חברת ‘מגדל’ לשלם לו את תגמולי הביטוח בגין מצבו הסיעודי.
בגין התנהלותה יוצאת הדופן בחומרתה, קבע השופט כי על חברת ‘מגדל’ להוסיף לכל תגמולי הביטוח ריבית עונשית בשיעור של פי 20 מהריבית במשק.
יצוין, כי מדובר בתקדים משפטי ובפסק דין ראשון שבו עושה בית המשפט שימוש בריבית העונשית החדשה למקרי סיעוד – וזאת ברף הגבוה ביותר האפשרי.
כך סיכם עו”ד אלמוג את פסק דינו של בית המשפט: “אני שמח שבית המשפט הנכבד נתן מקום של כבוד לקשישים בארץ, ולא חשש להעמיד חברת ביטוח גדולה בפני סנקציות משפטיות וכלכליות חמורות. אני מקווה מאוד שבתי המשפט ימשיכו בדרך זו ולא יאפשרו לחברות הביטוח להתנהל בצורה כזו כלפי מי שזקוקים לנו כל כך.”
עו”ד רפאל אלמוג הנו שותף מייסד במשרד עורכי הדין אלמוג – שפירא, המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית.