מפקד חיל-האוויר, אלוף עמיקם נורקין, קיבל לידיו את הדו”ח הסופי של ממצאי תחקיר אסון האפאצ’י שאירע בבסיס רמון בחודש אוגוסט 2017 – בו נהרג רב-סרן (מיל’) דוד (דודי) זהר ז”ל וסגן און נפצע באורח אנוש.
תחקיר המומחים התנהל באופן מקיף במשך חמשת החודשים האחרונים, תוך שיתוף חברת ‘בואינג’, צבא ארצות הברית ותוך התייעצות עם מומחי ידע אזרחיים.
להצגת הדו”ח הסופי קדמו שני דו”חות ביניים שהציגו את ממצאי הביניים, הכיוונים להמשך התחקיר והמלצות לפעולות מידיות הנדרשות לאור הממצאים.
בנוסף, בעקבות המלצת דו”ח הביניים השני שהוצג בבספטמבר 2017, חזר מערך האפאצ’י לפעילות מבצעית בחיל-האוויר ואף ביצע תקיפות מבצעיות ברצועת עזה, זאת לאחר השלמת כלל הפעולות הנדרשות לחזרתו לכשירות.
הדו”ח הסופי מאשש את הממצאים הראשוניים שעלו בדו”חות הביניים, על פיהם זיהה צוות המסוק תקלה ביכולת היגוי המסוק. תקלה מסוג זה אינה מאפשרת נחיתה בשטח ולכן חייבה את הצוות לחזור לנחיתת חירום בבסיס על גבי מסלול טיסה.
הצוות, שביצע גיחה בה הדריך רב-סרן (מיל’) דוד (דודי) זהר ז”ל את סגן און, הטיס את המסוק בתנאים מורכבים בשעת לילה, ולמרות זאת הצליח להביאו לנחיתה בשטח הבסיס.
במהלך ניסיון הנחיתה התרסק המסוק.
רב-סרן (מיל’) דוד (דודי) זהר ז”ל נהרג, אך הצליח לנחות בבסיס ולאפשר את הטיפול המיטבי והמידי בסגן און על ידי כוחות החילוץ וההצלה.
סגן און חזר לפני כשבועיים לשירות בחיל-האוויר, לאחר שהיה מאושפז במצב אנוש בבית חולים ועבר תהליך שיקום במשך תקופה זו.
מתוך מסקנות הדו”ח ניתן לקבוע את הסיבה הישירה לתאונה: מוט ההיגוי לא היה מותקן כנדרש, כתוצאה מכך נוצרה התרופפות שהביאה לשחיקה של המוט ולהתנתקותו במהלך הטיסה.
תקלה זו הובילה לכך שהמסוק פנה בחריפות שמאלה ולצוות אבדה השליטה בהיגוי רוטור הזנב.
נדירות וייחודיות התקלה הובילו לקושי של הצוות לאבחן ולתפעל אותה.
הוראות התקנת מוטות ההיגוי והרכיבים במסוקי האפאצ’י עודכנו בהתאם לממצאי התחקיר ויוטמעו במערך הטכני של חיל-האוויר.
בנוסף, גובשה תכנית הדרכה לצוותי אוויר במערך האפאצ’י המרכזת את כלל התובנות שגובשו על ידי צוות המומחים, אשר תועבר לכלל צוותי האוויר במערך.
מפקד חיל-האוויר, אלוף עמיקם נורקין, קיבל את הדו”ח הסופי והמלצותיו והנחה על מהלכים לשיפור תהליכי הכשרה ושמירת כשירות לטכנאים המוסמכים למערכות היגוי בכלל המערך.
בנוסף, הנחה לשפר את רמת האימון למצבי חירום בטיסה במערך המסוקים, למסד תכנית להתמודדות עם מצבי קיצון בטיסה ולבחון שורה של פיתוחים טכנולוגיים לשיפור בטיחות הטיסה.
מפקד חיל האוויר ציין כי תפקוד הצוות בטיסה במצב מורכב זה, במסגרתו הצליח זהר ז”ל להטיס את המסוק לנחיתה בבסיס, תרמה רבות לטיפול הרפואי המידי לו זכה סגן און.
כמו כן, ציין את תהליך השיקום מעורר ההשראה שעבר סגן און עד לכדי חזרתו לשירות בחיל-האוויר.