‘ביטוח ישיר’ שלל את הגמלה מחולה סרטן. הסיבה? יכול להמשיך לעבוד

תביעה שהוגשה בימים אלה מתארת פרשיה אודות חולה סרטן, תושב חולון, שעבד כמכונאי ולקה בסרטן ובמחלות נוספות.

על פי התביעה, חברת ‘ביטוח ישיר’ הכירה בו כמי שאיבד את כושר עבודתו, אבל לאחר תקופה של 11 חודשים הפסיקה את העברת הגמלה, בטענה שהוא יכול לשוב לעבודה.

לדברי עו”ד רפאל אלמוג, המייצג את החולה – האיש, שעקב הטיפולים האינטנסיביים לקה גם במחלה עצבית ובאוסטאופורזיס, אינו מסוגל לעבוד – ולמעשה הופקר לגורלו.

לפי התביעה, האיש, בן 60, עבד מנעוריו כמכונאי רכב ומלגזות והיה בעל עסק עצמאי במשך 40 שנה. הוא לקה בסרטן שלפוחית השתן, עבר כריתה של השלפוחית וסבל מסיבוכים ומזיהומים.

מצבו התדרדר עד שהיה צורך להנשימו ולהרדימו למשך חודש ימים. הוא עבר תהליך שיקום ארוך וטיפול תרופתי, ואושפז מספר פעמים נוספות, ובעקבות כך, נותר עם מגבלות בריאותיות קשות.

ועדה רפואית במוסד לביטוח לאומי, אליה פנה המכונאי, קבעה כי הוא נמצא לכל הפחות באובדן כושר עבודה זמני במשך חודשים רבים ועד חודש אוקטובר 2018 – ולאחר מכן תקבע נכותו הצמיתה.

המכונאי, שרכש לפני שנים פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה מ’ביטוח ישיר’ – פנה אל החברה בבקשה להפעיל את הפוליסה.

בתחילה נעתרו ב’ביטוח ישיר’ לבקשתו, ושילמו לו גמלה חודשית בסך 7,500 שקלים. אך כעבור מספר חודשים, הפסיקה החברה לשלם את הגמלה, בטענה כי מצבו השתפר – וכי הוא מסוגל להמשיך לעבוד.

בצר לו, פנה המכונאי לעו”ד רפאל אלמוג, אשר הגיש בשמו תביעה לביהמ”ש השלום בתל אביב.

אל התביעה צורפה חוות דעתו של ד”ר מריו סקולסקי, מומחה ברפואה תעסוקתית, אשר בדק את המכונאי, וקבע כי הוא איננו כשיר לשוב לעבודתו – ויש לראות בו נכה בשיעור של 100% לצמיתות.

בנוסף ציין ד”ר סקולסקי בחוות דעתו, כי האפשרות של המכונאי בן ה-60 להסב את מקצועו – היא אפסית, וכי מצבו הבריאותי רק צפוי להחמיר בעתיד.

לדברי עו”ד אלמוג, מלבד מגבלותיו הרפואיות והתפקודיות הקשות, אף מקום עבודה לא יכול להבטיח למרשו את התנאים הסטריליים להם הוא נזקק, ועקב מצבו הבריאותי הוא נקלע למצוקה כלכלית קשה.

עו”ד אלמוג מבקש בתביעתו מבית המשפט להורות לחברת ‘ביטוח ישיר’ לשלם למרשו את מלוא תגמולי הביטוח רטרואקטיבית – ולהמשיך לשלם לו גמלה חודשית, כל עוד הוא סובל מאובדן כושר עבודה.

כמו כן דורש עו”ד אלמוג, כי ‘ביטוח ישיר’ תשיב לתובע את תשלומי הפרמיות אותם שילם עד להגשת תביעתו ולשחררו מתשלום פרמיות בעתיד.

לדברי עו”ד רפאל אלמוג, מרשו סובל מירידה ניכרת במשקלו, מגלי חום, מחוסר שליטה בסוגרים ומבעיות בריאותיות מטרידות נוספות. לדבריו, אף שניסה בתחילה להמשיך ולעבוד באופן חלקי, נאלץ המכונאי לפרוש מעיסוקו עקב חוסר יכולתו לתפקד, וזאת בין השאר מפני שהוא סובל מתחושת שריפה ברגליו ומתעייף אחרי הליכה של כמה מאות מטרים.

בנוסף לכך, נטען בתביעה כי התובע צפוי לעבור בעתיד ניתוח נוסף לכריתת כיס המרה ונאלץ להקפיד באופן יומיומי על גישה לחדרי נוחיות סטרילים שימנעו ממנו התפתחות של זיהומים.

בעקבות מצבו פנה המכונאי לחברת ‘ביטוח ישיר’ בתביעה לקבל את תגמולי הביטוח המגיעים לו מפוליסת אובדן כושר העבודה אותה רכש מהחברה. לדברי עו”ד אלמוג, על פי הפוליסה, ‘ביטוח ישיר’ מחויבת לשלם למבוטח תגמולי ביטוח חודשיים בסך 7,500 שקלים במקרה של אובדן כושר עבודה מלא.

חברת ‘ביטוח ישיר’ הכירה בתחילה במצבו התפקודי הקשה – ואף שילמה לו תגמולים למשך 7.5 חודשים. אך למרבה הפתעתו, בתום אותה תקופה, קיבל התובע מכתב מ’ביטוח ישיר’, ובו התבשר כי מבחינתה הוא כשיר לשוב לעבודה מלאה ואינו זכאי עוד לתגמולי ביטוח על אובדן כושר עבודה.